Bioética Clínica: 25 anos de experiência no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (1993-2018) (diapositivos)

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Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 58 (1): 83-88, jan.-mar. 2014 83 SEÇÃO BIOÉTICA RESUMO Quando os problemas éticos surgem no âmbito de assistência à saúde, a Bioética Clínica deve auxiliar o processo de tomada de deci- são, reﬂ etindo, balizando e indicando as diferentes alternativas, com suas respectivas consequências. Os Comitês de Bioética Clínica têm por ﬁ nalidade reﬂ etir e avaliar questões e dilemas morais oriundos da prática assistencial e dos procedimentos realizados no âmbito das instituições. O aumento dos Comitês e Serviços de Bioética Clínica nas instituições de saúde nas últimas décadas levan- tou algumas questões sobre a capacitação e qualiﬁ cação daqueles que atuam como consultores de Bioética Clínica.

Este artigo busca compartilhar a experiência do Comitê de Bioética Clínica, que em 2013 completou 20 anos de atuação, e da implantação do Serviço de Bioética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. A abordagem bioética multidisciplinar e complexa utilizada na Instituição parece ser adequada, tendo em vista o grande e crescente número de demandas, quando comparado com a literatura existente. O modelo utilizado na Instituição também é potencialmente promissor visando à capacitação de consultores de Bioética Clínica. Estas atividades não só aplicam, mas inserem a Bioética nas atividades assistenciais usualmente realizadas nos hospitais.

UNITERMOS: Bioética, Ética, Consultoria, Comitê, Complexidade. ABSTRACT As ethical issues arise in the context of health care, Clinical Bioethics should aid the process of decision making by reﬂ ecting, marking out, and indicat- ing the different alternatives and their respective consequences. Clinical Bioethics Committees are intended to reﬂ ect on and evaluate moral issues and dilemmas arising from the care practice and procedures performed in institutions. The increase of Committees and Services of Clinical Bioethics in health institutions in recent decades has raised some questions about the training and qualiﬁ cations of those who act as consultants for Clinical Bioethics.

This article seeks to share the experience of the Committee of Clinical Bioethics, which completed 20 years of operations in 2013, and the establishment of the Department of Bioethics of the Hospital de Clínicas of Porto Alegre. The multidisciplinary and complex bioethical approach used in the institu- tion seems appropriate, given the large and growing number of demands, as compared with the existing literature. The model used in the institution is potentially promising as well for training consultants for Clinical Bioethics. These activities not only apply Bioethics but also bring it into the healthcare activities usually performed in hospitals.

KEYWORDS: Bioethics, Ethics, Committee, Consultancy, Complexity. Bioética Clínica: vinte anos de experiência no Hospital de Clínicas de Porto Alegre Clinical Bioethics: twenty years of experience in the Hospital de Clínicas of Porto Alegre Bruna Pasqualini Genro 1 , Carlos Fernando Magalhães Francesconi 2 , José Roberto Goldim 3 INTRODUÇÃO A Bioética pode ser entendida como a combinação dos conhecimentos biológicos com saberes humanísticos diversos, constituindo um novo campo cientíﬁ co, que es- 1 Doutora. Pesquisadora do Laboratório de Bioética e Ética na Ciência, Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).

2 Doutor. Serviço de Gatroenterologia, HCPA. 3 Doutor. Coordenador do Laboratório de Bioética e Ética na Ciência, HCPA, e Chefe do Serviço de Bioética, HCPA. tabelece um sistema de prioridades médicas e ambientais para uma sobrevivência aceitável (1). Esta necessidade de um sistema de prioridades emergiu com as mudanças sociais e tecnológicas para a prática da Medicina, que levaram ao envolvimento de consultores de 84 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 58 (1): 83-88, jan.-mar. 2014 BIOÉTICA CLÍNICA: VINTE ANOS DE EXPERIÊNCIA NO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE Genro et al. Bioética, advogados, juízes e outras pessoas no processo de tomada de decisão médica, que antes era apenas de domí- nio do médico (2).

A deﬁ nição integradora de Bioética Complexa reúne estes diferentes conceitos, e deﬁ ne a Bioética como sendo uma reﬂ exão complexa, compartilhada e interdisciplinar sobre a adequação das ações que envolvem a vida e o vi- ver (3). Essa reﬂ exão pode ser considerada complexa, pois inclui uma diversidade de aspectos envolvidos na situação analisada; é interdisciplinar, devido à possibilidade de contar com conhecimentos oriundos de diferentes áreas do saber, podendo cada uma delas contribuir substancialmente para uma melhor visão do problema; e é compartilhada, por uti- lizar as diferentes interfaces entre estes saberes para realizar diálogos mutuamente enriquecedores.

A reﬂ exão busca ve- riﬁ car a adequação das ações e suas consequências associa- das, considerando as circunstâncias e os múltiplos aspectos envolvidos. A reﬂ exão bioética não busca fazer julgamentos morais das ações propriamente ditas. As ações, que são o objeto desta reﬂ exão, envolvem tanto a vida quanto o viver, sendo que a maior parte das reﬂ exões bioéticas se refere às questões do viver, derivadas da palavra bios, envolvendo a qualidade de vida associada, enquanto Zoe se refere à vida natural, biológica, ao estar vivo (3). Este modelo, proposto com base na deﬁ nição de Bioéti- ca Profunda de Potter (4), é integrador por buscar uma apro- ximação através do diálogo dos diferentes referenciais teó- ricos possíveis, como os Princípios, os Direitos Humanos, as Virtudes e a Alteridade, incluindo também a experiência oriunda de casos paradigmáticos.

A complexidade emerge quando os inúmeros aspectos teóricos e práticos, envolvidos na situação objeto de reﬂ exão, são considerados. Quando os dilemas surgem no âmbito de assistência à saúde, a Bioética Clínica pode ser entendida como estes conceitos já apresentados de Bioética, aplicados à prática clínica. Bioética Clínica é a identiﬁ cação, análise e resolu- ção de problemas ou dilemas morais que surgem no cuida- do individual de pacientes (5). A Bioética Clínica não tem o compromisso de tomar a decisão, ela deve auxiliar o responsável por este processo, reﬂ etindo, balizando e indicando as diferentes alternativas, com as suas consequências, com as reﬂ exões feitas por ou- tras pessoas e com a experiência já acumulada sobre este problema.

BIOÉTICA E COMITÊS DE BIOÉTICA CLÍNICA Ainda que possa se referir ao mesmo tipo de organiza- ção, existe uma grande variação na denominação daqueles que atuam em Bioética Clínica, tanto dos consultores como dos Comitês. Os comitês podem ser chamados de Comitê de Ética, Comitê de Ética Hospitalar, Comitê de Bioética Hospitalar, Comitê de Ética Clínica, e Comitê de Bioética Clínica, podendo ainda utilizar o nome de Comissão em vez de Comitê. Os consultores podem ser chamados de eti- cistas, eticistas clínicos, bioeticistas, e consultores de Bio- ética Clínica. Utilizaremos as denominações consultor de Bioética Clínica e Comitê de Bioética Clínica.

Os Comitês de Bioética Clínica provavelmente têm sua origem nos Estados Unidos, a partir da década de 1960, após o acontecimento de alguns fatos relevantes e propos- tas que surgiriam neste âmbito. Outras propostas, porém sem a mesma repercussão mundial, também ocorreram em diferentes países. De acordo com Rosner, os primeiros Serviços de Bioé- tica Clínica surgiram na década de 1970, depois de muitos grupos, incluindo hospitais católicos, e o estado de Nova Jersey/EUA perceberem que a resolução de muitos dos problemas complexos criados pelos cuidados modernos de ﬁ m de vida poderiam ser auxiliados por comissões en- carregadas de fornecer aconselhamento ético (6) e também devido a demandas geradas pelo poder judiciário, como no caso Karen Anne Quinlan.

A primeira sugestão, publicada em periódicos cientíﬁ cos, de criação de Comitês de Ética em hospitais foi feita em 1975 pela Dra. Karen Teel, pe- diatra norte-americana. A sua proposta tinha por objetivo possibilitar um maior diálogo em situações clínicas indivi- duais, como uma forma de compartilhar responsabilidades (7). O modelo norte-americano de Comitê de Bioética Clí- nica é o que serviu de referência ao redor do mundo; con- tudo, críticas vêm sendo feitas quanto à sua abrangência e funções (8). Os Comitês de Bioética Clínica têm por ﬁ nalidade reﬂ e- tir e avaliar questões e dilemas morais oriundos da prática assistencial e dos procedimentos realizados no âmbito da instituição.

Cabe salientar que, embora possa inﬂ uenciar in- diretamente, não é atribuição deste tipo de comitê discutir sobre as políticas institucionais de alocação de recursos. O aumento dos Serviços de Bioética Clínica nas insti- tuições de saúde levantou algumas questões sobre a quali- ﬁ cação daqueles que atuam nos Comitês de Bioética Clí- nica e nos Serviços de Bioética Clínica como consultores. Como a maioria das pessoas envolvidas na prática de Bioé- tica Clínica é o próprio proﬁ ssional de saúde, a questão da qualiﬁ cação especíﬁ ca é especialmente desaﬁ adora quanto ao papel dos Comitês de Bioética, considerando que, cada vez mais, os Serviços de Bioética Clínica estão se tornan- do importantes para o funcionamento das instituições de saúde (9).

Ainda que muitos sejam contra a utilização de um pa- drão, para aqueles que defendem o desenvolvimento de padrões formais de consultoria em Bioética Clínica, não há concordância sobre como credenciar os programas de formação, nem consenso sobre a estrutura ou o conteú- do de um exame de certiﬁ cação para os consultores (10). Quanto ao tipo de educação e experiência prática necessá- rios para a realização de consultorias, 60% dos membros de Sociedades de Bioética entrevistados nos EUA conside- ram a necessidade de um programa de certiﬁ cação com ao menos de um a seis meses de estágio supervisionado em consultorias de Bioética (11).

Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 58 (1): 83-88, jan.-mar. 2014 85 BIOÉTICA CLÍNICA: VINTE ANOS DE EXPERIÊNCIA NO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE Genro et al. Agich sugere que uma abordagem complementar em Bioética Clínica deve ser adotada para capacitar e manter esta capacitação. Demonstrar que melhorias foram alcan- çadas no funcionamento da instituição pode ser um cami- nho para construir a conﬁ ança almejada. Para que isso seja possível, é necessário que os Comitês e Serviços de Bioéti- ca Clínica, primeiramente, desviem a atenção para as áreas com maior necessidade, e busquem colaboração com os proﬁ ssionais de saúde, envolvendo os mesmos para manter as mudanças atingidas.

Essa abordagem tem uma chance muito maior do que as abordagens educativas individuais de melhorar a capacitação em Bioética Clínica nas institui- ções de saúde (9). A importância do conhecimento especíﬁ co para atuar como consultor também vem sendo ressaltada como im- prescindível, não sendo suﬁ ciente apenas um conhecimen- to geral para desempenhar esta atividade adequadamente (12). O consultor não é apenas um especialista capacitado, mas também uma pessoa relacionalmente sensível, que en- volve as partes interessadas nos diálogos recíprocos sobre a sua prática responsável e ajuda a integrar vários tipos de conhecimento (13).

A Sociedade Americana para Bioética e Humanidades formalizou, recentemente, uma proposta de certiﬁ cação para consultores de Bioética Clínica baseada em dois pas- sos, que incluem uma série de exigências. O primeiro deles é a qualiﬁ cação educacional adequada, com mestrado em área relacionada ou experiência signiﬁ cativa com a devida comprovação adicional de suas qualiﬁ cações. O segundo passo compreende um portfólio com diversas formaliza- ções, entre elas três cartas de diferentes proﬁ ssionais, com responsabilidade de supervisão clínica, sobre as atividades de consultoria realizadas pelo candidato e um repertório de, ao menos, seis discussões de casos em que o candidato teve participação ativa, além da descrição de mais seis ca- sos adicionais que demonstrem a experiência em diferentes cenários da prática clínica.

(14). Tendo em vista a diversidade de questões colocadas pe- los diferentes tipos de problemas éticos, é um erro atribuir prospectivamente um único papel apropriado para os con- sultores de Bioética Clínica, que seja uniforme e rigidamen- te aplicado a todos os casos da mesma forma (15). ÉTICA E BIOÉTICA NO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE O Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) é um Hospital Geral Universitário Público, com 845 leitos, vin- culado academicamente à Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). No HCPA, são desenvolvidas atividades assistenciais, educacionais, em nível de gradua- ção e pós-graduação, e de pesquisa.

A preocupação com os diferentes aspectos éticos en- volvidos nas atividades que ocorrem na Instituição origi- nou seis diferentes instâncias de reﬂ exão ou avaliação em quatro áreas de atuação: Exercício Proﬁ ssional, Gestão, Pesquisa e Assistência (Figura 1). Alguns destes colegiados têm previsão legal – Comissão de Ética Médica (CEM), Comissão de Ética Pública (CEP), Comissão de Ética so- bre o Uso de Animais (CEUA) e Comitê de Ética em Pes- quisa (CEP) – e outros foram criados pela própria Institui- ção – Comissão de Ética em Enfermagem (CEE) e Comitê de Bioética Clínica (CBC). A Comissão de Ética Médica e a Comissão de Ética em Enfermagem têm por objetivo zelar pelo cumprimento dos deveres e direitos inerentes ao exercício proﬁ ssional.

A Comissão de Ética Médica é vinculada diretamente ao Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio Grande do Sul, sendo apenas uma instância de instrução para pro- cessos envolvendo aspectos do exercício proﬁ ssional do médico. A Comissão de Ética em Enfermagem atua apenas no âmbito interno do HCPA. A Comissão de Ética Pública do HCPA é vinculada, por lei, diretamente à Comissão de Ética Pública da Presidência da República. Ela amplia a questão da ética associada ao exercício proﬁ ssional para todos os agentes públicos vin- culados ao HCPA. Além disso, é também o órgão respon- sável pelo acompanhamento ético da gestão institucional.

Na área de pesquisa, existem, atualmente, duas instân- cias diferentes de avaliação de aspectos éticos, uma para as pesquisas envolvendo seres humanos e outra para os estudos envolvendo modelos animais. O Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA foi criado em 1989, em resposta à Resolução CNS 01/88. O CEP/HCPA teve a sua estrutu- ra e funcionamento adequados às propostas contidas nas Resoluções CNS 196/96 e 466/2012. Na área de pesquisa com animais, o Comitê de Ética para o Uso de Animais foi formado em 2008, mesmo ano da Lei 11794/08, que regulamenta este tipo de atividade de pesquisa. Na área assistencial, foi criado, em 1993, o Comitê de Bioética Clínica, com a ﬁ nalidade de auxiliar no processo de tomada de decisão envolvendo pacientes.

Inicialmente, este colegiado era o Grupo de Trabalho do Programa de Atenção aos Problemas de Bioética, que foi o pioneiro no Figura 1 – Áreas de atuação das diferentes Comissões e Comitês de Ética existentes no HCPA. Animais Seres humanos Medicina Enfermagem Auxílio na tomada de decisão HCPA Pesquisa Gestão Assistência Exercício Proﬁ ssional Comitê de Ética para o Uso de Animais 2008 Comitê de Ética em Pesquisa 1989 Comitê de Bioética Clínica 1993 Comissão de Ética Pública 2001 Comissão de Ética Médica 1974 Comissão de Ética em Enfermagem 1998 86 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 58 (1): 83-88, jan.-mar.

2014 BIOÉTICA CLÍNICA: VINTE ANOS DE EXPERIÊNCIA NO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE Genro et al. Brasil nesta área (16). É neste auxílio à tomada de decisão na assistência que ocorrem as consultorias de Bioética Clínica. A BIOÉTICA CLÍNICA NO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE O Programa de Atenção aos Problemas de Bioética do HCPA, criado em 1993, tem por objetivo reﬂ etir sobre os dilemas morais resultantes da prática e dos procedimentos realizados no HCPA. Para implantar as ações do Progra- ma, foi constituído inicialmente um Grupo de Trabalho, sem qualquer poder deliberativo, formado por médicos de diferentes especialidades, uma enfermeira, um biólogo, uma assistente social, um administrador, um ﬁ lósofo e um advogado, sendo estes dois últimos não vinculados à Insti- tuição.

Nessa ocasião, já havia no HCPA proﬁ ssionais com treinamento especíﬁ co em Bioética, mas o Grupo se aper- feiçoou como um todo e desenvolveu inúmeras atividades internas voltadas ao estudo de questões bioéticas, além de propor questionamentos à Vice-Presidência Médica e Ad- ministração Central visando estabelecer critérios para a im- plantação de rotinas e procedimentos (17). Após a capacitação de seus membros e a deﬁ nição cla- ra das ﬁ nalidades do Programa, foram iniciadas atividades de consultoria e de educação. As atividades educacionais programadas visam atender aos proﬁ ssionais de saúde da própria Instituição e aos participantes dos programas de educação médica continuada realizados no HCPA, em conjunto com a Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, além da comunidade exter- na.

São oferecidos, regularmente, ao menos três cursos por ano. Desde 1998, existe uma disciplina especíﬁ ca, em nível de mestrado e doutorado, sobre Bioética Clínica, vincula- da ao Programa de Pós-Graduação em Medicina: Ciências Médicas da UFRGS. O Programa de Atenção aos Problemas de Bioética, atuando como Comitê de Bioética Clínica, realiza reuniões mensais sistematicamente. Nessas ocasiões, são discutidas as consultorias prestadas e seu respectivo encaminhamen- to, e, ainda, as questões mais relevantes suscitadas no úl- timo mês, bem como o encaminhamento de consultorias em andamento. Quando for o caso, é em reunião que são discutidas, igualmente, as propostas de rotinas a serem su- geridas à Administração Central do HCPA.

Durante vários anos, para tornar possível a prestação de consultorias, os integrantes do Programa tinham que se deslocar de seu Serviço de origem no Hospital, ou ainda de outras insti- tuições, no caso dos membros externos, para discutir as solicitações. Ou, ainda, esperar até a próxima reunião do Comitê para que a questão fosse levada em pauta. Com o aumento das solicitações de consultorias no de- correr dos anos, este sistema passou a não corresponder mais às demandas institucionais, pois muitos dos casos dis- cutidos necessitavam de um auxílio e retorno mais rápido, uma vez que muitas situações não poderiam esperar até um mês para serem discutidas.

Surgiu então a necessidade de um Serviço de Bioética, que funciona de maneira inde- pendente do Comitê de Bioética, ainda que havendo uma estreita relação, pois os consultores do Serviço participam também do Comitê, possibilitando esta integração e levan- do os temas mais difíceis para discussão e apreciação, po- dendo, inclusive, estabelecer algumas condutas para casos futuros similares. O Serviço de Bioética foi criado oﬁ cialmente no HCPA em 10 de fevereiro de 2009, para suprir esta de- manda mais imediata de consultorias. O Hospital utiliza desde 2000 o Aplicativo para Gestão Hospitalar, o AGH, tornando o prontuário do paciente totalmente eletrônico, sendo realizados neste sistema as anamneses, evoluções, consultorias, exames, registros cirúrgicos e demais infor- mações relativas à internação do paciente.

O Serviço de Bioética está inserido neste sistema informatizado, as con- sultorias podem ser solicitadas via prontuário eletrônico pelos proﬁ ssionais enfermeiros e médicos, para pacientes que estão internados na Instituição ou com agendamento de atendimento ambulatorial. Os proﬁ ssionais envolvidos no cuidado do paciente, que não estão habilitados pelo sistema para solicitar consultorias (como farmacêuticos, assistentes sociais, ﬁ sioterapeutas, nutricionistas), tam- bém podem fazê-lo através de contato telefônico, por e-mail ou presencialmente. Os pacientes que estão sob cuidados na Instituição, bem como seus familiares tam- bém podem solicitar consultorias por estes meios exter- nos ao AGH, ou, então, pedir a um proﬁ ssional que soli- cite a consultoria de Bioética no sistema.

As respostas às consultorias são sempre do tipo Suges- tão de Conduta, já que as consultorias não têm caráter deli- berativo, e sim apresentam uma abordagem que se aproxi- ma da facilitação (18). CONSULTORIAS DE BIOÉTICA O Serviço de Bioética trabalha basicamente com dois tipos de consultorias: as consultorias por demanda e as consultorias pró-ativas. As consultorias por demanda são solicitadas, conforme descrito anteriormente, de acordo com as necessidades assistenciais, podendo ser relativas a pacientes internados ou pacientes com atendimento ambu- latorial. As consultorias pró-ativas acontecem com uma lo- gística diversa, a equipe de Bioética participa de atividades em que, rotineiramente, são discutidos casos clínicos, sem haver uma demanda prévia especíﬁ ca da equipe assisten- cial, e, a partir daí, são identiﬁ cadas e discutidas situações que apresentam problemas éticos em que se possa auxiliar.

Tanto pode ser identiﬁ cada a situação de um paciente em particular, com um potencial problema ético, como podem surgir questões éticas genéricas sobre temas abordados na discussão clínica, favorecendo também o papel educativo. A necessidade de uma atuação pró-ativa dos serviços de Bioética se dá especialmente devido às características com- Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 58 (1): 83-88, jan.-mar. 2014 87 BIOÉTICA CLÍNICA: VINTE ANOS DE EXPERIÊNCIA NO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE Genro et al. plexas do ambiente de atenção à saúde, sendo uma aborda- gem promissora inclusive para pacientes de alto risco (19).

As atividades que possibilitam consultorias pró-ativas são os rounds clínicos, reuniões, atendimentos e qualquer outra atividade assistencial com potencialidade de abordar conﬂ itos éticos. Claro que, para isso, é necessária uma par- ceria entre o Serviço de Bioética e o serviço assistencial responsável pela atividade, pois esta modalidade é funda- mentada na relação de conﬁ ança entre as equipes e na dis- posição das Cheﬁ as para esta atividade. A pioneira, neste sentido, em 1997, foi a equipe da Unidade de Tratamento Intensivo Pediátrico (UTIP), que, por suas peculiaridades de atendimento, envolvendo pacientes menores e que ne- cessitam de cuidados intensivos, apresenta uma grande po- tencialidade de problemas éticos.

As consultorias pró-ativas podem ou não se tornar uma consultoria por demanda, ou seja, se há uma situação dis- cutida presencialmente em alguma atividade, que a equipe assistencial considere necessário formalizar (registrar em prontuário) a intervenção do Serviço de Bioética, ou então visando facilitar o acompanhamento do caso, um dos pro- ﬁ ssionais faz a solicitação de consultoria no sistema AGH. As consultorias pró-ativas são um excelente recurso para a capacitação, em temas de Bioética Clínica, para os proﬁ ssionais de saúde que atuam nestas áreas (9). Além disso, as reuniões regulares desenvolvem uma maior cola- boração entre os proﬁ ssionais e os consultores de Bioética (9).

A presença dos consultores de Bioética nas atividades das equipes assistenciais reduz o impacto da discussão dos temas envolvidos. Os consultores deixam de ter a imagem distorcida de serem agentes de ﬁ scalização das atividades proﬁ ssionais e passam a ser incorporados à própria equipe assistencial (20). Um levantamento sobre as consultorias de Bioética Clínica no HCPA, realizadas no período de 1994 a 2007, apontou que foram prestadas 928 consultorias (21). Nesse período, as consultorias de Bioética não eram registradas diretamente no prontuário do paciente. O registro destas atividades era realizado pelos consultores em uma base de dados própria.

Desde a criação do Serviço de Bioética, em 2009, as consultorias passaram a ser registradas pelos próprios consultores diretamente no prontuário do paciente. De julho de 2009 a abril de 2013, foram totalizadas 317 con- sultorias registradas em prontuário de pacientes atendi- dos nas unidades de internação. Esta demanda de consul- torias solicitadas pelas equipes assistenciais, com registro em prontuário, vem aumentando gradativamente. A pri- meira consultoria registrada em prontuário foi feita em julho de 2009. Até o ﬁ nal daquele ano, foram realizadas 30 consultorias. Em 2010, foram solicitadas 47 consulto- rias; em 2011, outras 85 consultorias e, em 2012, foram 103 atividades deste tipo.

Em 2013, foram solicitadas 125 consultorias de pacientes internados. Considerando-se todo este período de avaliação, a média anual de consul- torias foi de 90,0 e a mensal, de 7,5. No Brasil, um levantamento de consultorias de Bioéti- ca, realizadas em outro Hospital Universitário, relatou que foram feitas solicitações para 65 pacientes em um período de 10 anos (22). Em outro levantamento de 151 casos de pacientes que tiveram limitação do suporte de vida em uni- dade de terapia intensiva pediátrica de um hospital univer- sitário, não houve registro de consulta formal dirigida ao Comitê de Bioética da Instituição (23).

Nos Comitês de Bioética norte-americanos, a média va- ria de 3 a 250 consultorias anuais (24,25). Essas compara- ções devem ser realizadas com cautela, pois nos estudos de Tapper e de Godkin, que apresentam valores anuais de 95 e 250 consultorias, respectivamente, estão incluídas diversas outras atividades realizadas pelo Comitê, e não apenas as consultorias em si (26,27). A utilização do modelo de Bioética Complexa tem se demonstrado adequada à prática de realização de consul- torias, devido às suas características de buscar integrar di- ferentes referenciais teóricos e à experiência advinda de casos relacionáveis ao problema a ser abordado.

A reﬂ exão realizada nas consultorias assume as características de ser complexa, compartilhada e interdisciplinar. Na área da assistência à saúde, a complexidade é ineren- te, exigindo dos proﬁ ssionais de saúde e dos consultores de Bioética um amplo e variado conjunto de habilidades e conhecimentos. Incluir a complexidade como um elemen- to fundamental das reﬂ exões em Bioética Clínica (3) facilita este diálogo e permite que a Bioética seja entendida como um campo interdisciplinar que favorece a troca de saberes. Os consultores devem ter respaldo, no exercício de suas atividades, em uma ampla discussão interdisciplinar de sua própria atuação.

Uma das vantagens dos Comitês de Bio- ética Clínica é a diversidade de qualiﬁ cação de seus mem- bros. O exercício da interdisciplinaridade como processo pode compensar a falta de formação individual, em dife- rentes aspectos de conhecimentos, de cada um dos seus membros. Esta vantagem se amplia quando o Comitê in- clui os consultores como seus membros. O papel mais im- portante do Comitê de Bioética, como um todo, é permi- tir uma discussão sobre as próprias recomendações dadas pelos consultores e veriﬁ car a sua coerência e adequação. Os Comitês de Bioética Clínica podem também sugerir novas propostas de abordagem para questões éticas que ocorrem nos hospitais.

Há poucas evidências empíricas de que o impacto, ou o valor agregado pela Bioética, mais especiﬁ camente pelas consultorias de Bioética Clínica, soma aos problemas que a medicina enfrenta. É essencial reconhecer que a Bioética não vem de um domínio distinto de especialistas, mas de um processo pragmático, participativo e sistemático de buscar e alcançar objetivos comuns (28). Este é um problema de pesquisa muito importante a ser desenvolvido em estudos que tenham como objetivo a análise de desfechos, tendo as consultorias de Bioética Clínica como fator em estudo. A aceitação de especialistas em Bioética que prestam serviços de consultoria permite o envolvimento contínuo 88 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 58 (1): 83-88, jan.-mar.

2014 BIOÉTICA CLÍNICA: VINTE ANOS DE EXPERIÊNCIA NO HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE Genro et al. à beira do leito e aumenta a probabilidade de impacto em toda a organização da instituição (20). A abordagem bioéti- ca multidisciplinar e complexa que vem sendo utilizada no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, ao longo de 20 anos de atuação, parece ser adequada, tendo em vista o grande e crescente número de demandas, quando comparado com a literatura existente. O modelo utilizado na Instituição tam- bém é potencialmente promissor visando à capacitação de consultores de Bioética Clínica. As consultorias de Bioé- tica Clínica incluem os aspectos éticos, sociais, morais e legais aos demais elementos contemplados no processo de tomada de decisão.

Estas atividades não só aplicam, mas também inserem a Bioética nas atividades assistenciais usu- almente realizadas nos hospitais. REFERÊNCIAS 1. Potter VR. Global Bioethics: Building on the Leopold Legacy. East Lansing; 1988. 2. Rothman DJ. Strangers at the Bedside: A History of How Law and Bioethics Transformed Medical Decision Making. New York: Tran- saction Publishers; 1991 . 3. Goldim JR. Bioé tica complexa: uma abordagem abrangente para o processo de tomada de decisã o. Rev da AMRIGS. 2009;53(1):58-63. 4. Potter VR. Palestra apresentada em vídeo no IV Congresso Mundial de Bioética. Tóquio/Japão.

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Bioética Clínica: 25 anos de experiência no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (1993-2018) (diapositivos)

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