Conflito de Interesse

96 Revista AMRIGS, Porto Alegre, 46 (3,4): 96-99, jul.-dez. 2002 CONFLITO DE INTERESSES Arus SIMPÓSIO SOBRE ÉTICA Conflito de interesses Conflict of interests S impósio sobre Ética A expressão conflito de interesses reporta-se a situações em que aspec- tos de ordem financeira ou outros, de in- teresse pessoal, podem comprometer ou aparentar a possibilidade de comprome- ter o julgamento ou a decisão de um pro- fissional em suas atividades administra- tivas, gerenciais, de ensino, de pesqui- sa, assistenciais ou outras. Não se re- sumem, pois, às situações que envol- vem aspectos econômicos (1).

No conflito de interesses, segundo Thompson, citado por Goldim (1), há um conjunto de condições nas quais o julgamento de um profissional sobre um interesse primário tende a ser influen- ciado por um interesse secundário. É importante distinguir conflito de interesses de dilema ético. Dilema ético, segundo Armstrong, citado por Sottomayor (2), é qualquer situação na qual simultaneamente: a) há para o agente o dever moral de adotar cada uma das duas alterna- tivas; b) nenhum dever moral é preterido em termos moralmente relevantes; c) o agente não pode adotar conjunta- mente as duas alternativas; d) o agente pode adotar separadamen- te qualquer das duas alternativas.

O CONFLITO DE INTERESSES E A ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA Uma das áreas em que mais se dis- cute a ocorrência de conflito de inte- resses é a administração pública. Con- dutas como uso indevido do cargo pú- blico, enriquecimento ilícito no exer- cício da função, patrocínio de interes- se privado perante a administração pú- blica (tráfico de influências), violação de sigilo, uso de informação privile- giada, prestação de assessoria a enti- dade privada, atividade paralela à do serviço público, limitação às ativida- des posteriores ao exercício do cargo público (quarentena), recebimento de presentes, imparcialidade, violação ao princípio constitucional da licitação pública, uso de bens públicos em ati- vidades particulares, uso de servido- res públicos, inclusive terceirizados, em atividades particulares, apropriar- se de dinheiro ou bem móvel público, são reguladas por normas diversas.

Dentre estas citam-se o Código Penal, o Regime Jurídico Único, a Lei das Li- citações, o Código de Ética do Servi- dor Público e o Código de Conduta da Alta Administração Federal. A função pública é um valor social. Os cidadãos esperam que os servido- res públicos atendam o interesse pú- blico com eqüidade e que, no dia-a-dia administrem bem os recursos públicos. Busca-se um serviço público justo e confiável. A ética no serviço público é pré-requisito e fundamento da confian- ça pública (3). A REGULAMENTAÇÃO DO CONFLITO DE INTERESSES NA ÁREA DA SAÚDE: UTOPIA VERSUS REALIDADE A Constituição Brasileira (4), pro- mulgada em 1988, reconhece que “a saúde é um direito do cidadão e um dever do Estado” e que o “acesso uni- versal e igualitário” aos serviços de saúde deve ser garantido.

A organização do Sistema de Saú- de do país também está contida no tex- to constitucional. Assim, várias leis foram promulgadas, objetivando uma ordenação jurídica capaz de conferir obrigações, direitos e responsabilida- des às estruturas e às pessoas que as- sumem incumbências dentro do Siste- MOACIR ASSEIN ARUS – Professor Ad- junto de Medicina Legal e Deontologia Mé- dica. Faculdade de Medicina da Universida- de Federal do Rio Grande do Sul. Endereço para correspondência: Moacir Assein Arus Rua Ramiro Barcelos, 2350 90035-003 – Porto Alegre – RS  marus@hcpa.ufrgs.br SINOPSE Conflitos de interesses têm sido identificados no exercício da medicina e não se limi- tam à área assistencial.

Podem ocorrer também no ensino e na pesquisa. É comum na administração pública. Reconhecê-los e declará-los é uma das formas de diminuir suas conseqüências e manter a integridade da profissão médica. Normas brasileiras sobre con- flitos de interesses na área da saúde são apresentadas. UNITERMOS: Conflito de Interesses, Ética, Bioética, Ética Médica. ABSTRACT Conflicts of interest have been identified in the exercise of the Medical Profession. They are not limited to the medical care. They are present in research and teaching areas and are very common in the public sector. Recognizing and disclosing them is a way of minimizing their consequences, and maintaing the integrity of the Medical Profession Brazilian rules about conflict of interests are presented.

KEY WORDS:Conflict of Interests, Ethics, Bioethics, Medical Ethics. Revista AMRIGS, Porto Alegre, 46 (3,4): 96-99, jul.-dez. 2002 97 CONFLITO DE INTERESSES Arus SIMPÓSIO SOBRE ÉTICA ma Único de Saúde (SUS). Direitos de exercício de controle social do siste- ma são conferidos aos cidadãos (5). As expectativas dos usuários do sis- tema, os interesses dos prestadores do serviço e a capacidade dos gestores geram conflitos inevitáveis (5). A realidade mostra uma população cada vez mais esclarecida sobre seus direitos e, portanto, mais exigente. A crise econômica e social não permite o crescimento de recursos, o que pre- judica a qualidade dos serviços pres- tados e a remuneração aos prestado- res, que é cada vez mais insatisfatória.

Há, pois, um conflito entre o que a Constituição Brasileira de 1988 deter- mina em seu art. 196 e o estabeleci- mento de prioridades nos atendimen- tos aos problemas de saúde (5, 6). Em- bora a lei não o estabeleça, os direitos ficam contingenciados a recursos es- cassos. Como alocá-los? Este é um dos grandes conflitos por que passa a saú- de pública no Brasil. Um debate pú- blico sobre a gestão de recursos limi- tados frente a demandas cada vez maiores, seja em termos de necessida- des individuais, sociais e de pressão para a incorporação tecnológica, é ne- cessário e urgente (7). C ONFLITO DE INTERESSES E O CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA O exercício da profissão médica apresenta numerosos conflitos poten- ciais de interesse, que devem ser re- solvidos levando em conta sempre o melhor interesse do paciente (7), con- forme estabelece o Código de Ética Médica (8): “Art.

2 o – O alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser huma- no, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade.” O conflito de interesses surge quan- do o médico aceita compensação finan- ceira de indústrias e/ou representantes de fabricantes de material médico-hos- pitalar, que possa interferir em seu pro- cesso de decisão e estabelecimento de condutas (7), tais como: •comissão no uso de material de implante; •comissão pelo uso de medicação específica; •comissão no encaminhamento de paciente para a realização de exa- mes complementares; •qualquer compensação direta ou indireta dos laboratórios, represen- tantes ou empresas de material mé- dico-hospitalar.

Tais condutas são condenadas pelo Código de Ética Médica, que estabe- lece: Art. 9 o – A medicina não pode em qualquer circunstância ou de qual- quer forma ser exercida como co- mércio. É vedado ao médico: “Art. 98 – Exercer a profissão com interação ou dependência de farmá- cia, laboratório farmacêutico, óti- co ou qualquer organização desti- nada à fabricação, manipulação ou comercialização de produtos de prescrição médica de qualquer na- tureza, exceto quando se tratar de exercício de Medicina do Trabalho. Art. 99 – Exercer simultaneamen- te, a medicina e a farmácia, bem como obter vantagem pela comer- cialização de medicamentos, órte- ses, ou próteses cuja compra decor- ra de influência direta ou indireta de sua atividade profissional.” A prescrição de medicamentos ou a indicação de órteses e próteses e itens similares deve visar ao melhor confor- to ou qualidade de vida do paciente sem que se obtenha vantagem finan- ceira de tais prescrições.

É evidente que os arts. 98 e 99 do Código de Ética Médica visam a con- ter a mercantilização da medicina. O mesmo objetivo têm os arts. 9 o , 65, 94 e 95, que estabelecem que: É vedado ao médico: “Art. 65 – Aproveitar-se de situa- ções decorrentes da relação médi- co-paciente para obter vantagem física, emocional, financeira ou política. Art. 94 – Utilizar-se de instituições públicas para execução de proce- dimentos médicos em pacientes de sua clínica privada, como forma de obter vantagens pessoais. Art. 95 – Cobrar honorários de pa- ciente assistido em instituição que se destina à prestação de serviços públicos; ou receber remuneração de paciente como complemento de salário ou de honorários.” “Nada impede, porém, que o médi- co receba royalties oriundos de pro- priedade intelectual, compensação financeira por proferir palestras, ministrar cursos, orientar e partici- par de pesquisas científicas em ins- tituições reconhecidas, desde que obedecidas as normas éticas de pes- quisas emanadas do Ministério da Saúde (Resolução l96/96, CNS/ MS) e Conselho Federal de Medi- cina.

(7)” O médico, ao relatar uma pesquisa clínica, deve revelar quaisquer interes- ses financeiros advindos da mesma, em seu benefício ou da instituição para a qual trabalha. Ao abordar os “Compro- missos dos médicos na era moderna”, o Conselho Regional de Medicina de São Paulo (9) assim se expressa sobre o conflito de interesses: “Os médicos e suas organizações não devem obter ganhos privados ou vantagens pessoais a partir de interação com empresas de fins lu- crativos, incluindo indústria farma- cêutica, fabricantes de equipamen- to médico, operadoras de planos e seguros de saúde. Os médicos têm a obrigação de conhecer e divulgar publicamente os conflitos de inte- resses que envolvem suas ativida- des profissionais.

Os líderes de opi- nião devem fazer o mesmo na con- 98 Revista AMRIGS, Porto Alegre, 46 (3,4): 96-99, jul.-dez. 2002 CONFLITO DE INTERESSES Arus SIMPÓSIO SOBRE ÉTICA dução de ensaios clínicos, assina- tura de artigos, edição de periódi- cos, apresentações em congressos ou diretrizes terapêuticas.” O Boletim de Angiologia e Cirur- gia Vascular da Regional do Rio de Janeiro da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (10) publica editorial denominado “Conflito de Interesses”, chamando a atenção para a importância do problema da área de saúde, afirmando que alguns casos “adquiriram contornos de escândalo”.

Dá como exemplo o divulgado recen- temente pela agência de notícias CNN Brasil: há uma disputa envolvendo in- teresses econômicos de milhões de dólares entre o fabricante de uma dro- ga para amenizar os efeitos do HIV e pesquisadores que afirmam que o re- médio não funciona. A empresa é a Immune Response Corp – IRC e os pesquisadores são médicos da Univer- sidade da Califórnia, em São Francis- co. A droga chama-se Remune. A em- presa está requerendo na justiça ame- ricana o ressarcimento do milionário investimento que diz ter feito. É citada também a Reuters Health (Londres), que divulgou dados dando conta de que pelo menos 5% dos ensaios (trials) clínicos são comprovadamente fraudulentos.

Refere-se o editorial à Conferência Internacional sobre “Conflito de inte- resses e seus significados para a ciên- cia e a medicina”, que seria realizada em abril de 2002, em Varsóvia. Para esta conferência o Papa João Paulo II encaminhou uma carta (11) em que diz ser o tema daquela assembléia “digno de ser apresentado à sociedade em geral”. Refere que “no campo da ciência e da medicina cria-se um con- flito de interesses entre a investigação e o tratamento correto das enfermida- des – que é aquilo de que se ocupam a investigação científica e a pesquisa – e o objetivo econômico de obter lucro”.

Onde se observam tais conflitos? O Papa João Paulo II responde: “Nas opções dos programas de in- vestigação: métodos que prometem lucro rápido são preferidos às pes- quisas que comportam custos mais elevados e um maior investimento de tempo, porque respeitam as exi- gências da ética e da justiça. Na maneira de definição das pri- oridades para a investigação farma- cêutica: lançamento no mercado de diferentes marcas de remédios já existentes e igualmente eficazes enquanto nas regiões mais pobres do mundo não existem remédios para o tratamento de enfermidades devastantes e mortíferas. No enfraquecimento da própria ética de investigação quando os grupos financeiros definem como seu o direito de permitir a publica- ção dos resultados da pesquisa, em conformidade com o interesse ou o desinteresse que os referidos grupos manifestam quanto a tais dados.

Na sujeição da assistência nos hospitais aos imperativos da redução de custos. É justo evitar desperdícios. É incorreto negar os cuidados ade- quados ou permitir que o nível do tratamento diminua, a fim de obter maiores lucros econômicos. No prevalecimento de abordagem utilitarista sobre a autêntica utiliza- ção do saber. Isto acontece quando os meios de comunicação, financia- dos pelos mesmos interesses econô- micos, criam expectativas exagera- das e geram um consumismo de fármacos. ‘Este tema também tem sido abordado pela Comissão Na- cional de Ética em Pesquisa (CO- NEP), inclusive propondo a discus- são nacional sobre este tópico’ (1).” N ORMAS BRASILEIRAS SOBRE CONFLITO DE INTERESSES O Conselho Federal de Medicina emitiu a Resolução CFM-1595/2000, em 18/05/2000, que trata do conflito de interesses (12).

Após vários consi- derandos, o Conselho Federal de Me- dicina resolve: “Art. 1 o – Proibir a vinculação da prescrição médica ao recebimento de vantagens materiais oferecidas por agentes econômicos interessa- dos na produção ou comercialização de produtos farmacêuticos ou equi- pamentos de uso na área médica. Art. 2 o – Determinar que os médi- cos, ao proferir palestras ou escre- ver artigos divulgando ou promo- vendo produtos farmacêuticos ou equipamentos para uso na medici- na, declarem os agentes financei- ros que patrocinam suas pesqui- sas e/ou apresentações, cabendo- lhes ainda indicar a metodologia empregada em suas pesquisas – quando for o caso – ou referir a li- teratura e bibliografia que serviram de base à apresentação, quando essa tiver por natureza a transmissão de conhecimento proveniente de fon- tes alheias.

Parágrafo único: Os editores mé- dicos de periódicos, os responsá- veis pelos eventos científicos em que artigos, mensagens e matérias promocionais forem apresentadas são co-responsáveis pelo cumpri- mento das formalidades prescritas no caput deste artigo.” A Agência Nacional de Vigilância Sanitária publicou a Resolução da Di- retoria Colegiada n o 102, de 30/11/ 2002 (republicada no D.O.U. de 1/6/ 2001) (13), que aprova o regulamento sobre propagandas, mensagens publi- citárias e promocionais e outras práti- cas cujo objeto seja a divulgação, pro- moção ou comercialização de medica- mentos de produção nacional ou im- portado, quaisquer que sejam as for- mas e meios de sua veiculação, incluin- do as transmitidas no decorrer da pro- gramação normal das emissoras de rá- dio e televisão.

Deste regulamento sobressai o ar- tigo 20, assim redigido: “Art. 20 – O patrocínio por um la- boratório fabricante ou distribuidor de medicamentos de quaisquer eventos, públicos ou privados, sim- pósios, congressos, reuniões, con- ferências e assemelhados, seja ele parcial ou total, deve constar em Revista AMRIGS, Porto Alegre, 46 (3,4): 96-99, jul.-dez. 2002 99 CONFLITO DE INTERESSES Arus SIMPÓSIO SOBRE ÉTICA todos os documentos de divulgação resultantes e conseqüentes ao res- pectivo evento. Parágrafo 1 o – Qualquer apoio aos profissionais de saúde, para par- ticipar de encontros, nacionais ou internacionais, não deve estar con- dicionado à promoção de algum tipo de medicamento ou instituição e DEVE CONSTAR CLARA- MENTE nos documentos referidos no caput deste artigo.

Parágrafo 2 o – TODO palestran- te patrocinado pela indústria deve- rá fazer constar o nome do seu pa- trocinador no material de divulga- ção do evento.” CONCLUSÃO A regulamentação do conflito de interesses na área da saúde visa, fun- damentalmente, a defender a saúde das pessoas, a integridade da pesquisa e da assistência e a educação dos estudan- tes. Estes são os interesses primários de um profissional que deseja manter a integridade de suas decisões. Os in- teresses secundários (ganho financei- ro, prestígio, poder, p.ex.) não são ile- gítimos em si mesmos. Na verdade, são partes necessárias e desejáveis da prá- tica profissional.

É preciso, porém, evitar que estes interesses secundários dominem ou pareçam dominar o rele- vante interesse primário na tomada de decisões. O reconhecimento e a declaração da existência do conflito de interesses é a melhor solução para o problema, mesmo que isto signifique, para o mé- dico, afastar-se do tratamento de um paciente ou da coordenação de uma pesquisa. Significará, também, preser- var a confiança que pacientes, estudan- tes, empregador (públicos ou privados) e a população em geral têm na relação com o profissional e a integridade da profissão médica. R EFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.

GOLDIM JR. Conflito de Interesses. Ca- dernos de Ética em Pesquisa 2002 jan; 5(9):21-22. 2. SOTTOMAYOR CM. ÉTICA. In: Sin- not-Armstrong W – Lisboa: Presença, 1988. 3. Notas de Políticas Públicas OCDE – n o 7 – Setembro de 2000. 4. Brasil, Constituição da República Fede- rativa do Brasil. 5. BRAGA JÚNIOR D; BRAGA DG. Ne- gociação Coletiva do Trabalho no SUS. [capturado 2002 ago 28] Disponível em: http://www.pessoalsus.inf.br/Temas/ negociacao_braga.htm 6. KLIGERMAN, J. Bioética e Política de Saúde Pública. Rev Bras Canc [periódi- co online] 1999, 45(1). Disponível em: http://www.inca.gov.br/rbc/n_45/v01/ editorial.html 7.

Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Normas Éticas – aprova- das pela Comissão Executiva em 16 de julho de 1999. Disponível em: http:// www.sbot.org.br/comissao_normas.asp 8. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução n o 1246 de 08 de jan. de 1988. Código de Ética Médica. 9. Compromissos dos médicos na era mo- derna. Jornal do CREMESP 2002 Maio 177. 10. Conflito de interesses – Editorial – Bol. de Ang. e Cir. Vasc. 2002; 16(69). 11. Carta do Santo Padre João Paulo II por ocasião da Conferência sobre “Os con- flitos de interesse e o seu significado na ciência e na Medicina” [capturado 2002 ago 28] Disponível em: http:// www.vatican.va/holy-father/john-paul-ii/ letters/2002.

12. Brasil. Conselho Federal de Medicina. Resolução n o 1595 de 18 de maio de 2000. 13. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução n o 102 de 30 de nov. de 2000 (republicada no DOU de 1/6/ 2001).